Chế độ BHXH mới nhất về hồ sơ giải quyết ốm đau

Chế độ BHXH mới nhất nêu rõ NLĐ là đối tượng bắt buộc đóng BHXH. Và được hưởng chế độ ốm đau nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

• Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do TNLĐ,BNN phải nghỉ việc. Có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
• NLĐ phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau. Có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
• Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp trên.

Lưu ý: sẽ không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp:

• Bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy.
• Nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
• Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.

Nếu đáp ứng các điều kiện trên, NLĐ được hưởng chế độ ốm đau theo chế độ BHXH mới nhất, thời gian tối đa là:

• 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;
• 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm;
• 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
• 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên (nếu làm việc trong điều kiện bình thường).
• 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên (nếu làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên).

Lưu ý: thời gian hưởng ốm đau theo chế độ BHXH mới nhất được tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần.

Đối với NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. Thì được nghỉ tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Nếu hết thời hạn 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị. Thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH.

Đối với trường hợp hưởng chế độ khi con ốm đau. Thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con:

• Tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi;
• Tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

NLĐ phải nộp hồ sơ để giải quyết chế độ ốm đau cho NSDLĐ chậm nhất 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ. NSDLĐ có trách nhiệm kiểm tra và nộp hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi DN đặt trụ sở chính. Hồ sơ gồm có:

1. Trường hợp điều trị nội trú:

• Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con của người lao động dưới 7 tuổi.
• Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; Nếu giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở KCB thể hiện thời gian vào viện.
• Trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.

2. Trường hợp điều trị ngoại trú:

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính).
• Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao. Giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

3. Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ khám, chữa bệnh ở nước ngoài. Thì hồ sơ 1, 2 nêu trên được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp theo quy định của chế độ BHXH mới nhất

4. Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe.(mẫu 01B-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH).

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, BHXH sẽ giải quyết và tổ chức chi trả cho NLĐ.

Theo đó, mức chi trả (mức hưởng chế độ ốm đau) của NLĐ được tính theo công thức sau:

Đối với trường hợp NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày thì:

– Bằng 65% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;

– Bằng 55% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

–  Và bằng 50% nếu NLĐ đã đóng BHXH dưới 15 năm.

Bởi, tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau  như sau:

Còn đối với trường hợp NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải TNLĐ. Hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu tham gia chế độ BHXH mới nhất. Thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng. Thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH của chính tháng đó.

Theo nguồn TVPL

Bài viết liên quan:

• Chế độ cho người lao động nghỉ chăm con ốm đau
• File Excel tính tiền hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động
• Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản
• Hướng dẫn hồ sơ, quy trình giải quyết hưởng chế độ ốm đau
• Nghỉ không lương trên 14 ngày/tháng vẫn được hưởng tiền ốm đau